PREDNOSTI LAPAROSKOPSKE APENDEKTOMIJE
Akutni apendicitis je akutno zapaljenje crvuljka i najčešći uzrok akutnih bolova u trbuhu kod kojih je nužna operacija. Operativno odstranjenje crvuljka, apendektomija, predstavlja jedan od najčešćih operativnih zahvata u abdominalnoj hirurgiji.
Prvi opis crvuljka dao je italijanski anatom Berengario da Carpi (1460.-1530.), profesor na Univerzitetu u Bolonji, u svojoj knjizi Commentaria (1521.godine), gdje je opisao praznu malu šupljinu (addentramentum) na kraju slijepog crijeva. Zatim je u De Humani Corporis Fabrica 1543. godine Andreas Vesalius (1514.-1564.), insistirao na appendix-u kao jednom od tri otvora cekuma, zajedno sa tankim i debelim crijevom.A 1561. Gabriel Falloppius (1523.-1562.) prvi je uporedio appendix sa crvom (vermiformis). Prije ovih objavljenih radova Leonardo da Vinci je u svojim anatomskim crtežima 1492. godine prikazao crvuljak.
Prva apendektomija učinjena je 1735. godine zbog perforiranog apendiksa sa sterkoralnom fistulom od strane vojnog hirurga Claudiusa Amyanda, a prva apendektomija sa ispravnom preoperativnom dijagnozom učinjena je 1880. godine od strane Lawson Tait-a. Pojam apendektomija datira iz 1889. godine, kada je Raginald Fitz iz Bostona prvi objavio rad o upali crvuljka te nazvao operativno odstranjenje istoga apendektomija.
McBurney je 1889. godine opisao osjetljivu tačku u donjem desnom kvadrantu indikativnu za appendicitis te inciziju kojom se razdvajaju mišići i pristupa crvuljku. Više od sto godina McBurney-eva apendektomija bila je zlatni standard u tretmanu akutnog apendicitisa, te se do nedavnog razvoja laparoskopske hirurgije vrlo malo promijenilo u dijagnozi i tretmanu apendicitisa.
Laparoskopska apendektomija neinflamiranog apendiksa prvi put učinjena je 1983. godine od strane ginekologa Kurt Semma iz Njemačke.
Dužina crvuljka varira od 6 do 10 cm ali nije rijetka dužina i od 20 cm. Postoji nekoliko varijacija položaja apendiksa; ilijačni, retrocekalni, pelvični, subhepatalno. Crvuljak postoji kod čovjeka, primata i nekih glodara. Ranije se smatralo kako je crvuljak zakržljao organ, dok danas vrijedi mišljenje kako je to posebno oblikovan dio slijepog crijeva s posebnom građom. U njegov sastav ulazi limfno tkivo zbog čega ga nazivaju i crijevni krajnik ili abdominalna tonzila.
Patogeneza akutnog apendicitisa zasniva se na opstrukciji njegovog lumena i pretvaranja crvuljka u “zatvorenu vijugu”. Fekolit (tvrda masa fekalne materije ), normalna stolica ili hiperplazija limfnog tkiva su glavni uzroci opstrukcije. Takođe uzok opstrukcije lumena, ali rjeđe, može biti i tumorska promjena. Fekolit sam uzrokuje jednostavnu upalu crvuljka u 40 %, gangrenoznog neperforiranog crvuljka u 65 % , a perforiranog crvuljka u 90 % slučajeva.
Kliničke manifestacije akutnog apendicitisa su u tipičnim slučajevima lako prepoznatljive. Prvi simptom je bol u trbuhu koji je u početku difuzan i lokalizovan oko pupka i/ili u epigastrijumu. Ovaj bol je najčešće praćen mukom, gađenjem i povraćanjem. Poslije nekog vremena, bol se premješta u desnu stranu abdomena, odnosno u donji desni kvadrant. Ovakva tipična klinička slika se javlja u 50% slučajeva.
Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, fizikalnog pregleda, laboratorijskih pretraga krvi i urina, ultrazvučnim pregledom abdomena i male karlice. Takođe u postavljanju dijagnoze koristi se još i kompjuterizovana tomografija. Iscrpna anamneza i detaljan fizikalni pregled predstavljaju osnov za postavljanje kvalitetne dijagnoze.
Liječenje akutnog apendicitisa
Liječenja akutnog apendicitisa je hirurško, tj. odstranjenje crvuljka klasičnom (otvorenom) metodom ili laparoskopskom metodom. Prema 2010 SAGES (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons) vodiču indikacije za laproskopsku apendektomiju su identične otvorenoj apendektomiji.
U Specijalnoj hirurškoj bolnici “dr Kostić” godišnje radimo oko 30 laparoskopskih operacija apendiksa i težimo da se ovaj broj uveća. Kliničke prednosti laparoskospke apendektomije, poput smanjenog boravka u bolnici, nižu incidencu infekcije operativne rane, bolje kozmetičke rezultate pokazale su tokom godine više studija i meta-analiza. Smatra se da je zbog minimalne traume trbušnog zida plasiranjem troakara postoperativni bol manji, a samim tim i brži povratak svakodnevnim aktivnostima.
Iako laparoskopija ima prednosti u mnogim oblastima svakodnevne hirurške prakse kao minimalno invazivna tehnika, superiornost laparoskopske apendektomije nad otvorenom apendektomijom je i dalje predmet diskusije. Razlog toga je duže trajanje operativnog zahvata, veće učestalost intraabdominalnih apscesa i viša cijena koštanja.
Zaključak:
Laparoskopska apendektomija se pokazala kao veoma sigurna procedura te je široko prihvaćena u svijetu. Minimalno invazivne hirurške tehnike sve više zamijenjuju klasičnu hirurgiju. Napredak u izradi materijala i napredak digitalne nauke u medicini otvara nove mogućnosti i načine liječenja pacijenata. Uzimajući ovo u obzir trebali bismo težiti da se broj minimalno invazivnih operacija poveća.
Autor: Igor Stakić dr med. spec. abdominalne hirurgije
Specijalna hirurška bolnica Dr Kostić