Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija ( ERCP ) je tehnika koja kombinuje upotrebu endoskopije i fluoroskopije radi dijagnoze i liječenja određenih problema žilnog ili pankreasnog duktalnog sistema. Kroz endoskop, ljekar može vidjeti unutrašnjost stomaka i duodenuma, te ubrizgati kontrastni medij u kanale na bilijarnom stablu i pankreasu, tako da se mogu vidjeti na radiografijama.

 

ERCP se prvenstveno koristi za dijagnozu i liječenje stanja žučnih kanala i glavnog kanala pankreasa, uključujući žučno kamenje, zapaljenske strukture (ožiljke), curenje (od traume i operacije) i karcinom. ERCP se može izvoditi iz dijagnostičkih i terapijskih razloga, iako je razvoj sigurnijih i relativno neinvazivnih istraživanja kao što je magnetna rezonanca holangiopankreatografija (MRCP) i endoskopski ultrazvuk značilo da ERCP sada rijetko radi bez terapijske namjere.

 

Dijagnostika

Opstruktivna žutica – može biti posljedica nekoliko uzroka

• Žučnici sa dilatiranim žučnim kanalima na ultrasonografiji
• Neodređene strijele biljaka i sumnjivi tumori žučnih kanala
• Sumnjiva povreda žučnih kanala bilo kao posljedica traume ili jatrogenog porijekla
• Sphincter Oddi disfunkcije

 

Hronični pankreatitis je trenutno kontroverzna indikacija zbog široko rasprostranjene dostupnosti sigurnijih dijagnostičkih modaliteta uključujući endoskopski ultrazvuk , CT i MRI / MRCP.

 

Pankreasni tumori više ne predstavljaju validnu dijagnostičku indikaciju za ERCP osim ako ne izazovu opstrukciju žučnih kanala i žuticu. Endoskopski ultrazvuk predstavlja sigurniju i preciznu dijagnostičku alternativu

 

Terapijski

ERCP se može naznačiti u gore navedenim dijagnostičkim scenarijima kada je potrebno nešto od sljedećeg:

• Endoskopska sfinkterotomija (bilijar ili sfinkter kanala pankreasa)
• Uklanjanje kamena ili drugih bilijarnih ostataka
• Umetanje stenta žučnog kanala
• Dilacija striktura (npr. primarni sklerozni holangitis , anastomotske strikture nakon transplantacije jetre)

 

Kontraindikacije

• Preosjetljivost na jodirani kontrastni medij
• Istorija jadirane anapilakse kontrastne boje (iako je dostupan kontrast bez joda)
• Akutni pankreatitis (osim ako uporno povišen ili rastući bilirubin ukazuje na kontinuiranu opstrukciju)
• (Ireverzibilni) poremećaj koagulacije ako je planirana sfinkterotomija
• Nedavni infarkt miokarda ili plućna embolija
• Teška kardiopulmonalna bolest ili drugi ozbiljni morbiditet

 

Postupak 

Pacijent sjedi ili se anestezira. Zatim se fleksibilna kamera (endoskop) ubacuje kroz usta, kroz ezofagus, u stomak, kroz pylor u duodenum gdje postoji ampula Vatera (spoj zajedničkog žučnog kanala i kanala pankreasa). Sfinkter Oddi je mišićni ventil koji kontroliše otvaranje ampula. Region se može direktno vizualizovati endoskopskom kamerom dok se vrše razne procedure. Plastični kateter ili kanila se ubacuje kroz ampulu, a radiokontrast se injektira u žučne kanale i/ili u kanal pankreasa. Fluoroskopija se koristi za traženje blokada ili drugih lezija kao što su kamenje.

Kada je potrebno, otvaranje ampule se može uvećati zarezom (sfinkterotomijom) sa elektrificiranom žicom nazvanom sfinkterotomom i pristupom u žučni kanal dobijen tako da se kamenčići mogu ukloniti.

 

Drugi postupci koji se odnose na ERCP uključuju trawling zajedničkog žučnog kanala sa korpom ili balonom kako bi se uklonili kamenčići i umetanje plastičnog stenta kako bi se pomoglo odvođenju žuči. Takođe, kanali pankreasa mogu biti kanulirani i stentovi se ubacuju. Kanal pankreasa zahtijeva vizualizaciju u slučajevima pankreatitisa.

 

U specifičnim slučajevima, za ERCP mogu se koristiti drugi specijalizovani ili pomoćni endoskopi. Tu spadaju majka-ćerka i SpyGlass holangioskopi (pomoć u dijagnozi direktnim vizuelizacijom kanala za razliku od dobijanja rentgenskih slika), kao i balon enteroskopa (npr. Kod pacijenata sa post-Whipple ili Roux-en-Y hirurška anatomija).

 

Rizici

Jedna od najčešćih i bojaznih komplikacija nakon endoskopske retrograde Cholangio Pancreatograhy (ERCP) je post-ERCP pankreatitis (PEP). U prethodnim studijama, incidenca PEP procijenjena je na 3,5-5%. Prema Cotton et al., PEP se definiše kao “klinički pankreatitis sa amilazom najmanje tri puta od gornjih granica normale više od 24 sata nakon postupka koji zahtijeva bolnički prihvat ili produženje planiranog prijema”. Ocjenjivanje jačine PEP se uglavnom zasniva na dužini boravka u bolnici.

 

Rizik za razvoj PEP zavisi od nekoliko faktora: s jedne strane, tehnički faktori koji se odnose na ERCP proceduru, kao što su manipulacija i injekcija kontrasta u kanal pankreasa, pokušaji kanulacije koji traju >5 minuta, i dilatacija bilirnog balona sfinktera; s druge strane, faktori povezani sa pacijentom, kao što su ženski pol, mlađe godine i Sphincter Oddi disfunkcije.

 

Sistematski pregled kliničkih ispitivanja zaključio je da prethodna istorija PEP ili pankreatitis značajno povećava rizik za PEP na 17,8% i na 5,5% respektivno.

 

Perforacija crijeva je rizik od bilo kojeg gastroenterološkog endoskopskog postupka, i predstavlja dodatni rizik ako se sphinterotomija izvrši. Kako je drugi dio duodenuma anatomski na retroperitonealnojlokaciji (to jest, iza peritonealnih struktura abdomena), perforacije uslijed sfinkterotomija retroperitonealno. Sfinkterotomija je takođe povezana sa rizikom od krvarenja.

 

Postoji rizik povezan sa kontrastnom bojom kod pacijenata koji su alergični na jedinjenja koja sadrže jod. Oduzimanje može dovesti do opasno niskog krvnog pritiska, depresije disanja, mučnine i povraćanja. Druge komplikacije (manje od 1%) mogu uključiti probleme srca i pluća, infekcije u žučnom kanalu zvanom cholangitis. Korištenje antibiotika prije nego što se pokaže postupak pokazuje neke prednosti u sprečavanju holangitisa i septikemije.